Facteurs humains : comprendre pourquoi des gens compétents font des erreurs

Pourquoi un pilote expérimenté, un chirurgien reconnu ou un manager chevronné commettent-ils parfois des erreurs évidentes après coup ? Les facteurs humains apportent une réponse : l’erreur n’est pas d’abord une question de compétence, mais d’attention, de fatigue, de communication et d’organisation. Voici les notions essentielles.

Que sont les facteurs humains ?

Les facteurs humains désignent l’ensemble des éléments qui influencent la performance d’une personne ou d’une équipe : attention, mémoire, fatigue, stress, biais de jugement, communication, organisation du travail, environnement. Cette discipline s’est développée dans l’aviation et l’industrie avant d’être largement adoptée en santé.

Son principe fondateur : l’être humain n’est pas une machine infaillible. Plutôt que d’exiger la perfection, il faut comprendre ses limites et construire des systèmes qui les prennent en compte.

L’erreur n’est pas une faute

Une erreur est une action qui n’atteint pas le résultat voulu, sans intention de mal faire. La traiter comme une faute individuelle a un effet pervers : elle incite à la dissimuler, et empêche d’en tirer des leçons. Les organisations les plus sûres développent au contraire une « culture juste », où l’on peut signaler une erreur pour en comprendre les causes, tout en restant responsable de ses actes.

Le modèle du fromage suisse

Le psychologue britannique James Reason a proposé une image devenue célèbre : chaque niveau de protection d’une organisation (procédures, encadrement, formation, vigilance individuelle) est comparable à une tranche de fromage percée de trous. Un incident survient lorsque les trous de plusieurs tranches s’alignent.

La Dirty Dozen : 12 pièges classiques

Élaborée au début des années 1990 par Gordon Dupont pour Transport Canada, dans le domaine de la maintenance aéronautique, la « Dirty Dozen » recense douze causes fréquentes d’erreur humaine :

• le manque de communication ;
• la complaisance (« on a toujours fait comme ça ») ;
• le manque de connaissances ;
• la distraction ;
• le manque de travail d’équipe ;
• la fatigue ;
• le manque de ressources ;
• la pression ;
• le manque d’assertivité ;
• le stress ;
• la perte de vigilance ;
• les normes implicites (les « raccourcis » tolérés qui deviennent la règle).

À chacun de ces pièges correspond une parade : collationnement, vérifications systématiques, check-lists, points de situation, droit d’alerter…

La conscience de la situation

Mica Endsley a décrit la conscience de la situation en trois niveaux : percevoir les éléments importants, comprendre ce qu’ils signifient, et anticiper leur évolution. Beaucoup d’erreurs s’expliquent par une défaillance à l’un de ces niveaux : l’information n’a pas été vue, a été mal interprétée, ou ses conséquences n’ont pas été anticipées. En équipe, l’enjeu est de partager la même image de la situation.

Stress, fatigue et charge de travail

Au-delà d’un certain seuil, le stress dégrade la performance : l’attention se rétrécit, c’est l’effet tunnel. La fatigue, elle, altère la vigilance de façon souvent imperceptible pour la personne concernée. Ces deux facteurs font partie des compétences non techniques que la HAS recommande de travailler.

Comment agir concrètement ?

• Former les équipes aux facteurs humains, par des mises en situation plutôt que par des cours théoriques.
• Instaurer des outils simples : briefing, check-lists, collationnement, points de situation.
• Encourager la prise de parole, quel que soit le niveau hiérarchique.
• Analyser les incidents sans chercher de coupable, pour en tirer des enseignements collectifs.

Sources

• HAS — Référentiel de compétences en facteurs humains, 2026
• Reason J., « Human error: models and management », BMJ, 2000
• Endsley M. R., « Toward a theory of situation awareness in dynamic systems », Human Factors, 1995

Pour aller plus loin

• Le CRM : ce que l’aviation enseigne aux équipes
• Stress, fatigue et charge de travail
• Notre méthode